Приложение № 1
к административному регламенту

В ___________________________
   (наименование Уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных
полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,15 кг), подъемов
привязных аэростатов над населенными пунктами Тотемского муниципального округа,
а также посадок (взлетов) на расположенные в границах населенных пунктов Тотемского муниципального округа площадки, сведения о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации

Заявитель 
(отметьте любым знаком выбранное значение)		Физическое лицо	

	Индивидуальный предприниматель	

	Юридическое лицо	
Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя	
	
Адрес места жительства, контактный телефон:	

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя	

Для индивидуальных предпринимателей:	
ОГРНИП	_______________________________   ИНН_________________________________	
Для юридических лиц:
Наименование	
	
Адрес места нахождения, контактный телефон	

ОГРН    _________________________________    ИНН______________________________________
          	
Сведения о представителе заявителя:
Представитель действует:	

		на основании доверенности	(реквизиты доверенности)__________________	

		имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности	
	
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), контактный телефон	
	
Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,15 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией Тотемского муниципального  округа, посадок (взлетов) на расположенные в границах населенных пунктов Тотемского муниципального округа площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации, на воздушном судне:
___________________________________________________________________________
государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный) знак, заводской номер (при наличии)
__________________________________________________________________________.
Срок использования воздушного пространства муниципального образования «__________________»:
начало ________________________________, окончание _________________________.
Место использования воздушного пространства муниципального образования «____________» (посадочные площадки, планируемые к использованию):
__________________________________________________________________________.
Время использования воздушного пространства муниципального образования «_____________________»:
__________________________________________________________________________.
(дневное/ночное)
Вид деятельности:
□ выполнение авиационных работ;
□ выполнение парашютных прыжков;
□ выполнение демонстрационных полетов воздушных судов;
□ выполнение полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,15 кг);
□ выполнение подъемов привязных аэростатов;
□ выполнение посадки (взлета) на площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Летный экипаж:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., должности)
Реквизиты документа о регистрации судна:
____________________________________________________________________________________________.
Реквизиты сертификата летной годности:
____________________________________________________________________________________________.
Реквизиты сертификатов членов экипажа:
____________________________________________________________________________________________.
Разрешение или отказ в выдаче разрешения выдать лично __________________________________________
                                                                                         (контактный телефон)
либо направить по адресу: _____________________________________________________________________
                                                                    (почтовый адрес, либо электронный адрес)
____________________________________________________________________________________________.

М.П. (при наличии)             ____________________               _________________________________
                                                        (дата, подпись)                                                       (Ф.И.О. заявителя)