Куда: Федеральная служба
Бланк организации                 по надзору в сфере транспорта
соискателя лицензии         Кому: Начальнику Управления государственного
                                  железнодорожного надзора

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении информации из реестра лицензиатов

________________________________________________________________________
       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                            предпринимателя)

просит  предоставить  информацию   из  реестра  лицензий  на  лицензиата

________________________________________________________________________
       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                            предпринимателя)

________________________________________________________________________

осуществляющего ________________________________________________________

Просим предоставить информацию по адресу _______________________________

________________________________________________________________________
             (указывается полный почтовый адрес заявителя)

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _______________________________________
                                      (подпись, инициалы, фамилия)
"___" ____________ 200__ г.

М.П.
________________________________________________________________________

Примечание. В  соответствии с  пунктом 2 статьи 14  Федерального  закона
            от 08.08.2001 N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов
            деятельности"      информация    из    реестра   лицензиатов
            предоставляется  только после  предоставления в  Федеральную
            службу   по   надзору    в   сфере   транспорта   документа,
            подтверждающего    уплату    установленной   государственной
            пошлины.