Заявление заполняется на русском языке, не допускается использование сокращений слов и аббревиатур
В бюро __________________________________ 
                      (наименование бюро медико-социальной экспертизы)
_________________________________________
_________________________________________
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя или его законного представителя)
__________________________________________,
законного представителя (при наличии) ______ 
_________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество освидетельствуемого лица)
__________________________________________
Адрес места жительства:
индекс ___________, _____________________________
(адрес места жительства (пребывания) освидетельствуемого лица)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Адрес  электронной почты:
________________________@_________________
(адрес электронной почты заявителя или его законного представителя)
Контактный  телефон:
__________________________________________
(телефон заявителя или его законного представителя)
СНИЛС*  ______-______-______  ___
(*заявитель вправе представить СНИЛС по собственной инициативе)
Заявление
Прошу провести медико-социальную экспертизу______________________ _____________________________________________________________  с целью: 			    (указать фамилию, имя, отчество освидетельствуемого лица)                            (нужное отметить знаком √ )
•	установления инвалидности;
•	изменения причины инвалидности;
•	определения степени утраты профессиональной трудоспособности;
•	установления причины смерти инвалида;
•	разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка‑инвалида);
•	разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
•	в других целях (указать): ______________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку персональных данных.
								                                  
«____» _____________ 20___ г.                         ______________  Подпись заявителя 
                                                                                                                                           (его законного представителя)