Медицинская документация
                                                                                                 Форма N 025/у-04 ________

  Министерство здравоохранения                                                       утверждена Приказом
     и социального развития                                                    Минздравсоцразвития России
      Российской Федерации                                                               от            N
________________________________
   (наименование медицинского
          учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
            (адрес)

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
                              N ____

1.    Страховая медицинская организация _____________________________

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Номер         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   страхового    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   полиса ОМС

                                                           ┌─┬─┬─┐
                                             3. Код льготы │ │ │ │
                                                           └─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4. СНИЛС   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество _______________________________________________________
8. Пол: М  Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
                             (число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
    населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
    квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
    район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
    корпус _____, квартира _________
12. Телефон         домашний _________ служебный _________________
13. Документ,  удостоверяющий  право   на   льготное   обеспечение
    (наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
    ______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
                       (наименование и характер производства)
    профессия ________, должность ____________, иждивенец ________

               16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

Дата 	Новый адрес (новое место работы)            	

		

                                                            лист 2

       17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

N 
п/п	Наименова-
ние забо- 
левания   	Код  
по   
МКБ- 
10   	Дата   
поста- 
новки  
на дис-
пансер-
ное    
наблю- 
дение  	врач    	Дата сня-
тия с    
диспан-  
серного  
наблюде- 
ния      	врач    	
				долж- 
ность 	под- 
пись 		долж- 
ность 	под- 
пись 	
1 	2     	3  	4   	5  	6  	7    	8   	9  	

									

									

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________