Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
              СССР                              форма N 003/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
                      стационарного больного

    Дата и время поступления _____________________________________
    Дата и время выписки _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Отделение ____________________ палата N ______________________
    Переведен в отделение ________________________________________
    Проведено койко-дней _________________________________________
    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
                                                     (подчеркнуть)
    Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
    Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
    ______________________________________________________________
          название препарата, характер побочного действия
    ______________________________________________________________
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ________________________________________ 2. Пол ______________
    3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
                                              до 1 месяца - дней
    4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
    ______________________________________________________________
        вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
    ______________________________________________________________
        населенный пункт, адрес родственников и N телефона
    5. Место работы, профессия или должность _____________________
    ______________________________________________________________
      для учащихся - место учебы; для детей - название детского
    ______________________________________________________________
          учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
    ______________________________________________________________
                 инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
    6. Кем направлен больной _____________________________________
                                 название лечебного учреждения
    7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет
    через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения
    травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
    8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
    ______________________________________________________________
    9. Диагноз при поступлении ___________________________________
      Диагноз клинический                  │  Дата установления
    _______________________________________│______________________
    _______________________________________│______________________
    _______________________________________│______________________
    _______________________________________│______________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 003/у

    11. Диагноз заключительный клинический
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    12. Госпитализирован  в  данном   году   по   поводу   данного
    заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.
    13. Хирургические    операции,    методы    обезболивания    и
    послеоперационные осложнения.
Название операции	Дата, час	Метод обезболивания 	Осложнения	
1.               				
2.               				
3.               				
	
                                           Оперировал ____________
    14. Другие виды лечения ______________________________________
    ______________________________________________________________
                             (указать)
    для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.
    Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная
    гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная
    и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и
    глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и
    гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
    сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными
    препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
    15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с
    улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое
    учреждение ___________________________________________________
                         название лечебного учреждения
    Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель
    беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,
    родильница.
    17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,
    временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным
    заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
    18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
    ______________________________________________________________
    19. Особые отметки ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

          Лечащий врач                  Зав. отделением
    _________________________       ______________________________
             подпись                           подпись

                                                 стр. 3 ф. N 003/у

                           ЗАПИСЬ ВРАЧА
                         приемного покоя

                                                 стр. 4 ф. N 003/у

                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
       патология, предполагаемый диагноз, план обследования

                                                 стр. 5 ф. N 003/у

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│Даты │                          ДНЕВНИК                         │
│     │                                                          │
│     │                                                          │
│     │                                                          │
│     │                                                          │
│     │                                                          │

                                                 стр. 6 ф. N 003/у

    Карта N _______________         ______________________________
                                    Ф., И., О. больного, N палаты

                             ЭПИКРИЗ

                   Подпись врача ______________________

                                                 стр. 7 ф. N 003/у

    Патологическое (гистологическое) заключение

    Патоморфологический диагноз
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________

                               Подпись врача _____________________