(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

УВЕДОМЛЕНИЕ
(об отказе в исполнении государственной функции по проведению медико-социальной экспертизы)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения  ________________________________________________________________________ 

(указать место жительства)

По результатам  рассмотрения представленных документов ___________________________________ 

_______________________________________________________________________________________ 

(указать каких именно)

Принято  решение об отказе в исполнении государственной функции по проведению медико-социальной экспертизы.

Дата выдачи справки  	

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.