ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

                                                                                                                Руководителю  бюро

                                     ____________________________________________

                    от: __________________________________________
                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
                  
  проживающего: _______________________________
                                     (указать место проживания)
                    _____________________________________________

Заявление

Прошу Вас провести медико-социальную экспертизу для установления  причины смерти инвалида: 
_____________________________________________________________________________
проживавшего по адресу: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________

    Дата                                                                                         Подпись заявителя