СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________
__________________________________________________________________
                 (указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
    2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ __
                     (день, месяц, год)
__________________________________________________________________
                        (день, месяц, год)
    3. Воинское звание ___________________________________________
    4. Занимаемая должность _______________________, специальность
__________________________________________________________________
    5. Войсковая часть ___________________________________________
    6. Поступил на военную службу:
    а) по призыву ________________________________________________
                   (день, месяц, год и какой призывной комиссией
                             района, города, субъекта РФ)
    б) по контракту _____________________________________________,
                          (день, месяц, год, кем отобран)
    контракт заключен до _________________________________________
                                   (день, месяц, год)
    7. Рост __ см.  Масса тела __ кг.  Окружность груди (спокойно)
__ см.
    8. Жалобы ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    9. Анамнез ___________________________________________________
                   (указать, когда возникло заболевание, когда
                          и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
       получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
                 или отсутствие справки о травме.
__________________________________________________________________
        Влияние болезни на исполнение обязанностей военной
                        службы, результаты
__________________________________________________________________
           предыдущих медицинских освидетельствований,
                      применявшиеся лечебные
__________________________________________________________________
            мероприятия и их эффективность, пребывание
                      в отпуске по болезни,
__________________________________________________________________
                   лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    10. Находился на обследовании и лечении ______________________
                                             (указать медицинские
                                                  учреждения
__________________________________________________________________
          здравоохранения, военно-медицинские учреждения
                    и время пребывания в них)
    11. Данные объективного исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    12. Результаты специальных  исследований  (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    13. Заключение ВВК:
    а) Диагноз   и   причинная   связь  увечья  (ранения,  травмы,
контузии), заболевания: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    б) категория  годности  к военной службе (годность к службе по
военно-учетной специальности и др.):
    На основании  статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ
(приложение   к   Положению   о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    14. В  сопровождающем  нуждается,   не   нуждается   (ненужное
зачеркнуть) ______________________________________________________
             (указать при необходимости количество сопровождающих,
                               вид транспорта,
__________________________________________________________________
         необходимость проезда в отдельном купе (каюте))

    Председатель комиссии ________________________________________
                             (воинское звание, подпись, инициал
                                      имени, фамилия)

    Секретарь ____________________________________________________
               (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

    М.П.

    Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________

          Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
В случае, если сведения в разделах бланка свидетельства о болезни, в которых отражаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, результаты специальных исследований, не умещаются, разрешается оформлять перенос упомянутых сведений на дополнительные листы.
При этом вверху каждого листа продолжения свидетельства о болезни делается запись: "Продолжение свидетельства о болезни от "__" ________ 20__ г. N ___" и ниже приводятся данные, упомянутые в пунктах 1 - 3 свидетельства о болезни. Дополнительные листы заверяются подписью председателя комиссии, секретаря и скрепляются печатью медицинской организации, проводившей освидетельствование гражданина.