(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА
(из акта освидетельствования об установлении причины смерти инвалида)
Акт освидетельствования № ______ от «____» _________ 20___ г. 

По результатам  рассмотрения представленных документов ________________________________________ 

___________________________________________________________________________________________ 

(указать каких именно)

Принято  решение об установлении причины смерти ______________________________________________
                                                                                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения  в дательном падеже)

Дата выдачи справки  	

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.