Форма Н-1

                                       Один экземпляр направляется
                                          пострадавшему или его
                                            доверенному лицу

        УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
       работодателя
   (его представителя))
"__" ______________ 200_ г.

Печать

                            АКТ N ____
               о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
             (число, месяц, год и время происшествия
                       несчастного случая,
__________________________________________________________________
            количество полных часов от начала работы)
2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является
(являлся) пострадавший ___________________________________________
                            (наименование, место нахождения,
__________________________________________________________________
          юридический адрес, ведомственная и отраслевая
__________________________________________________________________
       принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
                 фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________
                        физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
       (наименование, место нахождения, юридический адрес,
                    отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
          (фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
                   (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________
                                    (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
                                (число, месяц, год)
                                    /первичный,  повторный,
Инструктаж на  рабочем месте -------------------------------------
                                           (нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
    подчеркнуть)
которой произошел несчастный случай ______________________________
                                         (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
__________________________________________________________________
                 (если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
                                        (если не проводилось -
                                               указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
                                               (число, месяц, год,
                                                   N протокола)
7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
         (краткое описание места происшествия с указанием
             опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
          в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
__________________________________________________________________
             (наименование, тип, марка, год выпуска,
                   организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
        (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
               несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
         и действий пострадавшего и других лиц, связанных
             с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
               установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия ____________________________________________
__________________________________________________________________
8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или
наркотического опьянения _________________________________________
                           (нет, да - указать состояние и степень
                         опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
          результатам освидетельствования, проведенного
                     в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
                        домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________
                                       (указать основную
                                    и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
                      законодательных и иных
__________________________________________________________________
     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________
      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
                   требований законодательных,
__________________________________________________________________
     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
                       предусматривающих их
__________________________________________________________________
        ответственность за нарушения, явившиеся причинами
              несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
          настоящего акта, при установлении факта грубой
               неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
                  степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица
__________________________________________________________________
                      (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая       ___________________________
                                        (фамилии, инициалы, дата)
                                       ___________________________