1503005

       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
           (наименование федерального государственного
             учреждения медико-социальной экспертизы)

            ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
             в федеральном государственном учреждении
                  медико-социальной экспертизы

            о результатах установления степени утраты
          профессиональной трудоспособности в процентах

               к справке серия ________ N _______

   (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________

 ----------------------------------------------------------------
                        оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
                     (указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок     установления       степени   утраты      профессиональной
трудоспособности _________________________________________________
с ____________________ до ________________________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________
Степень  утраты   профессиональной   трудоспособности в  процентах
за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________
                      (указывается прописью)

Основание: акт N ___ освидетельствования         в     федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи выписки __________________

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.