1503006

       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
           (наименование федерального государственного
             учреждения медико-социальной экспертизы)

                     СПРАВКА серия ___ N ___
           о результатах установления степени утраты
          профессиональной трудоспособности в процентах
                (выдается освидетельствованному)

__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
                        оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
                     (указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок установления       степени       утраты      профессиональной
трудоспособности
с ____________________ до ________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Дополнительные заключения ________________________________________
__________________________________________________________________

Основание: акт N _____________ освидетельствования  в  федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи справки __________________

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.