ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

┌───────────────────────────┐
│     Бланк организации     │       Федеральная служба по экологическому,
│    соискателя лицензии    │       технологическому и атомному надзору
│       (лицензиата)        │       (территориальный орган Ростехнадзора)
└───────────────────────────┘

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

    Прошу  предоставить  лицензию  (продлить, переоформить лицензию N _____
от ______) на осуществление _______________________________________________
                             (наименование лицензируемого вида деятельности
                               в области взрывчатых материалов с указанием
                                     критериев отнесения деятельности
                                     к лицензируемой и видов надзора)
Заявитель _________________________________________________________________
              (для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)
            сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
                 и организационно-правовая форма юридического лица)
Реквизиты _________________________________________________________________
             (для юридического лица - место его нахождения, адреса мест
                и названия объектов осуществления лицензируемого вида
                                     деятельности)
Телефон __________________________ Факс ________________________
Данные о регистрации ______________________________________________________
                         (государственный регистрационный номер записи
                       о создании юридического лица и данные документа,
                            подтверждающего факт внесения сведений
                          о юридическом лице в Единый государственный
                                     реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

                                          Достоверность      представленных
                                          документов гарантирую.

                                          Приложение: документы          по
                                          прилагаемой описи на _____ листах.

                                          "__" ____________ 200_ г.
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                      (подпись)
                                          (должность и Ф.И.О. руководителя
                                                     организации)