Форма доверенности

Доверенность

(дата выдачи доверенности).

_______________________________________________________________________________________
(наименование организации, место ее нахождения, регистрационные данные),
в лице __________________ (должность, Ф.И. полностью), действующего на основании __________________,  настоящей  доверенностью  уполномочивает
_______________________________________________________________________________________
(наименование организации, место ее нахождения, регистрационные данные),
в лице __________________ (должность, Ф.И.О. полностью) , действующего на основании ___________________:
- представлять интересы нашей организации перед государственными органами, осуществляющими выдачу разрешений на применение новых медицинских технологий   
(прописываются полномочия, передаваемые в рамках действия этой доверенности)

Срок действия доверенности ________________.

Должность и подпись лица, подписавшего 
доверенность (с расшифровкой).