Штамп учреждения	В  ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление
о внесении  изменений в разрешение ФС  № 2008/0000 от 00.00.2008 на применение новой медицинской технологии

Настоящим заявитель ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза им. акад.С.Н.Федорова Росмедтехнологий»,  127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59а 

сообщает о своем желании внести изменения в разрешение на применение новой медицинской технологии «Способ лечения пациентов с вторичной рефрактерной глаукомой» ФС № 2008/0000 от 00.00.2008 в связи с изменением количества лиц, на имя которых выдавалось разрешение  и адресов мест осуществления деятельности.
Просим внести следующих лиц, на имя которых выдается разрешение:
1.Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза им. акад.С.Н.Федорова Росмедтехнологий»,460047, г.Оренбург, ул.Салмышская,д.17, Лицензия № 99-01- 005317, приложение № 7 к лицензии №99-01-005317.
2.Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза им. акад.С.Н.Федорова Росмедтехнологий», 664033, г.Иркутск, ул.Лермонтова, д.337, Лицензия № 99-01- 005317, приложение № 15 к лицензии №99-01-005317.
Указанная технология относится к 1 классу потенциального риска.
Ответственность за возможные негативные последствия правильного применения новой медицинской технологии и нарушение прав иных лиц при использовании новой медицинской технологии – подтверждаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю. 

Генеральный директор
ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза 
им. акад.С.Н.Федорова Росмедтехнологий»                                      И.И.Петров 

14 сентября 2009 года