ФС № 2009/_____                            от  «_____» _____________2009 г.

«Наименование медицинской технологии»

Разрешение выдано на имя: 

Показания к использованию медицинской технологии:

Противопоказания к использованию медицинской технологии:

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения:

Руководитель               _____________________        Н.В.Юргель
                                                 (подпись, печать)