Руководителю 
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и 
социального развития
Н.В.Юргелю

от _____________________________________
гражданство_____________________________
проживающего  по адресу _________________
________________________________________
(по месту фактического пребывания)
индекс, тел.______________________________

Заявление

Прошу Вашего разрешения на занятие профессиональной деятельностью на территории Российской Федерации и сдачу специального экзамена.
О себе сообщаю:
Сведения об образовании:
В ________г. поступил, в ________г. окончил ______________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
по специальности ______________________________________________________________

Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном образовании:
В________г. поступил, в________г. окончил ______________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
по специальности ______________________________________________________________

Сведения о предшествующей работе по специальности.
______________________________________________________________________________
Либо – «рабочего стажа по специальности не имею».
Предполагаемое место работы __________________________________________________
                                                             (с указанием субъекта Российской Федерации)
по специальности______________________________________________________________

К заявлению прилагаю:
1.______________________________________________________________на __ л. в __ экз.
(наименование документа)
2.______________________________________________________________на __ л. в __ экз.
3.______________________________________________________________на __ л. в __ экз.

Число, подпись.

Заявление пишется в соответствии с образцом или заполняется разборчивым почерком