Руководителю 
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и 
социального развития

Н.В.Юргелю

от _____________________________________
     _____________________________________
гражданство_____________________________
________________________________________
проживающего  по адресу _________________
________________________________________
________________________________________
(по месту фактического пребывания)
индекс, тел.______________________________
     
Заявление.

Прошу Вашего разрешения на проведение сертификации специалиста, занятого в сфере обращения лекарственных средств и выдачу сертификата специалиста.
О себе сообщаю:
Сведения об образовании:
В ________г. поступил, в ________г. окончил ___________________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
по специальности _______________________________________________________

Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном образовании:
В ________г. поступил, в ________г. окончил ___________________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
по специальности ___________________________________________________________________

Сведения о предшествующей работе по специальности.
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

по специальности___________________________________________________________________

Согласие на сбор и хранение личной информации_______________________________(подпись)

К заявлению прилагаю:
1.___________________________________________________________________на __ л. в __ экз.
(наименование документа)
2.___________________________________________________________________на __ л. в __ экз.
3.___________________________________________________________________на __ л. в __ экз.
4.___________________________________________________________________ на __ л. в __ экз.
5.___________________________________________________________________ на __ л. в __ экз.
6.___________________________________________________________________ на __ л. в __ экз.
7.___________________________________________________________________ на __ л. в __ экз.

Число, подпись.

Заявление пишется в соответствии с образцом или заполняется разборчивым почерком