Образец

ЗАЯВКА
на заключение соглашения об осуществлении  _________________________
                                                                                                                                              (тип деятельности)
деятельности в особой экономической зоне в ____________________________________
                                                                                                                     (наименование особой экономической зоне)

Прошу Министерство экономического развития Российской Федерации заключить
с ___________________________________________________________________________________
(сокращенное наименование коммерческой организации/ Ф.И.О индивидуального предпринимателя)

соглашение об осуществлении _________________________________ деятельности на территории 
                                                                                          (тип деятельности)
_____________________________________________________________________________________
(наименование особой экономической зоны)
____________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)

1. Сведения о заявителе:
_____________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя, 
_____________________________________________________________________________________
юридический и фактический адрес, Ф.И.О. руководителя, 
_____________________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование проекта и иные реквизиты)

2. Сведения о предполагаемой деятельности заявителя:
_____________________________________________________________________________________
 (сокращенное наименование коммерческой организации /

_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

планирует развивать следующие направления деятельности на территории особой экономической зоны:

2.1. ___________________________________________________________________________;
  
2.2. ___________________________________________________________________________.

3. Сведения о государственном и (или) муниципальном имуществе, необходимом для предполагаемой деятельности заявителя:
____________________________________________________________________________________.

4. Сведения о площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:

____________________________________________________________________________________.

5. Сведения о предполагаемом объеме инвестиций и предполагаемом объеме капитальных вложений в период деятельности заявителя в особой экономической зоне:

5.1. Общий предполагаемый объем инвестиций в период деятельности заявителя в особой экономической зоне: __________________________________________________________________.

5.2. Общий предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности заявителя в особой экономической зоне: _________________________________________________.

5.3. Предполагаемый объем капитальных вложений в течение 3 лет деятельности заявителя в особой экономической зоне: __________________________________________________________.

6. Сведения о величине необходимой присоедняемой мощности энергопринимающих устройств заявителя, а также о видах и об объеме, о планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки в отношении необходимых ресурсов:

6.1. Потребности в холодной и горячей воды (Гкал/час):

6.2. Потребности в сетевом газе (м3/час):

6.3. Потребности в тепловой энергии (МВт):

6.4. Иные потребности:

Приложения: 1. Копия учредительных документов на __ л. в __ экз.
                        2. Бизнес-план на __ л. в __ экз.
                        3*. Копия свидетельства о государственной регистрации на __ л. в __ экз.
                        4*. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на __ л. 
в __ экз.

Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель                     _____________________                      И.О. Фамилия
                                                                                                     (подпись)
                                                                                                        М.П.

* Документы не являются обязательными для представления.