ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ
на заключение соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности
Министерство экономического развития Российской Федерации

ЗАЯВКА
на заключение соглашения об осуществлении технико-внедренческой
деятельности
Прошу Министерство экономического развития Российской Федерации  заключить с
__________________________________________________________________________________
(сокращенное наименование коммерческой организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

соглашение об осуществлении технико-внедренческой деятельности на территории

(указать наименование особой экономической зоны)
	.
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Сведения о заявителе

(полное и сокращенное наименование заявителя, юридический и фактический адрес, Ф.И.О. руководителя,

полное и сокращенное наименование проекта и иные реквизиты)

2. Сведения о предполагаемой деятельности заявителя

(сокращенное наименование коммерческой организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
планирует развивать следующие направления деятельности на территории особой экономической зоны:
2.1.  

2.2.  

3. Сведения о государственном и (или) муниципальном имуществе, необходимом для предполагаемой деятельности заявителя
3.1. Земельный участок:
3.2. Здания и сооружения:
3.3. Потребности в инженерной инфраструктуре (электроэнергия (МВт), водоснабжение (м3/сут.), канализирование стоков (м3/сут.), отопление (Гкал/час), горячее водоснабжение (Гкал/час), природный газ (м3/час), нейтрализации химических стоков (м3/час) и т.д.):
3.4. Необходимость объектов транспортной инфраструктуры в непосредственной близости от земельного участка:
3.5. Характеристики требуемых для аренды помещений (в случае наличия потребности у резидента):
3.6. Требуемые сроки предоставления помещений (по этапам):
3.7. Обеспеченность жильем сотрудников организаций-резидентов, возможные потребности:
3.8. Другие потребности.
Приложения:	1. Копия свидетельства о государственной регистрации на		л. в		экз.	
	2. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на
		л.
	
	в		экз.	
	3. Копия учредительных документов на		л. в		экз.	
	4. Бизнес-план на		л. в		экз.	

Руководитель юридического лица 
или индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.