«		»		20		 г.	
		(дата составления акта)	
			
(место составления акта)		(время составления акта)	

АКТ ПРОВЕРКИ
______________________________________________
наименование отдела (инспекции) государственного надзора, наименование МТУ Росстандарта
____________________________________________________________________
 юридического лица, индивидуального предпринимателя
№		

«		»		20		 г. по адресу:		
	(место проведения проверки)	

На основании распоряжения от «___»_________ № _______
	
( фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя МТУ Росстандарта, издавшего распоряжение о проведении проверки)	
была проведена проверка в отношении:		

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)	

Продолжительность проверки:		
	(дней/часов)	

Акт составлен:		
	
(наименование отдела (инспекции) государственного надзора, наименование МТУ Росстандарта)	

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: 
		
(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)	

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)	

Лицо(а), проводившее проверку:		

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)	

При проведении проверки присутствовали:		

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)	

1. Исходные данные о  проверяемом  субъекте хозяйственной деятельности: 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
                                                                               ______________________________________________________________________________
(ИНН, и т.д.: количество применяемых в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений средств измерений, ______________________________________________________________________________
                                наличие метрологической службы)

2. Результаты проверки, проведенные в рамках государственного метрологического надзора:
______________________________________________________________________________         
          указать вид деятельности, относящийся к сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений в соответствии с ч. 3 ст. 1
_____________________________________________________________________________________
Федерального закона «Об обеспечении единства измерений»
_____________________________________________________________________________________
перечень нарушений
_____________________________________________________________________________________
                                           перечень законодательных и нормативных правовых актов, требования которых не соблюдаются 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Проверено:
1)______ ед. эталонов единиц величин, из них _________ с нарушением требований;  
     (количество)                                                                                                (количество)   
2)______ед. средств измерений, из них _______________ с нарушением требований,
     (количество)                                                                                                          (количество)   
3)_______комплектов стандартных образцов, из них _________ с нарушением требований.
     (количество)                                                                                                                            (количество)   
 Проверено методик измерений ________, из них_____ применяются не аттестованными
                                                                                           (количество)                  (количество) 
Проверено аттестованных методик измерений в _____, из них _________не соблюдаются 
                                                                                                                                    (количество)                       (количество)
требования 
3. Результаты проверки, проведенные в рамках государственного надзора за соблюдением обязательных требований к продукции
____________________________________________________________________________________
наименование проверяемой продукции и  стадия ее жизненного цикла
____________________________________________________________________________________
        коды по ОК -005-93 (ОКП)
____________________________________________________________________________________
        наименование нормативных документов,  на соответствие требованиям которых проводится проверка 
____________________________________________________________________________________
        наименование изготовителя
____________________________________________________________________________________
        наименование поставщика
        выявлены нарушения обязательных требований:
____________________________________________________________________________________

 (с указанием характера выявленных нарушений и  причины нарушений)
     выявлены нарушения правил подтверждения соответствия:
______________________________________________________________________________

(с указанием характера выявленных нарушений и  причины нарушений)

4. Результаты проверки, проведенные в рамках лицензионного контроля 
лицензия № ____________ действительна ______________                 
                    номер лицензии                                                     срок действия                                                    
____________________________________________________________________________________
сведения о соответствии условий осуществления лицензируемой деятельности
______________________________________________________________________________________________________________________________
лицензионным требованиям и условиям
_______________________________________________________________________________________________________________________________
ответственных за совершение этих нарушений
5. В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений нормативных правовых актов): _______________________________________________________________

	

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)	
выявлены факты невыполнения предписаний ______________________________________, 
                                                                                                                              (наименование отдела (инспекции) государственного контроля (надзора)

(с указанием реквизитов выданных предписаний)
нарушений не выявлено		

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	
Прилагаемые документы:	1)	
2) __________________________________________________________________________________
3)___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:		

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

	(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)	

«		»		20		 г.	

(подпись)	
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:		
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего
проверку)