┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Корешок уведомления               │           Уведомление              │
│об отказе в выдаче лицензии       │   об отказе в выдаче лицензии      │
│(разрешения)                      │         (разрешения)               │
│серия УО N 00000000               │                                    │
│                                  │               серия УО N 0000000   │
│Мною,_____________________________│"____"_____________ ____г.          │
│       (фамилия, имя, отчество)   │                                    │
│   проживающим по адресу:_________│Выдано __________________________   │
│__________________________________│       (гражданину(ке), фамилия,    │
│__________________________________│_________________________________   │
│   уведомление об отказе в выдаче │       имя, отчество, адрес)        │
│лицензии (разрешения) на__________│_________________________________   │
│_________________________________,│(руководителю организации, учреж-   │
│  (указывается вид деятельности)  │_________________________________   │
│                                  │дения, юридический адрес)           │
│  либо подтверждения о получении  │                                    │
│ уведомления на продажу (возврат, │   Ваше заявление (обращение) о     │
│   замену) оружия (патронов)      │выдаче лицензии (разрешения) на     │
│                                  │_________________________________   │
│   в связи с обстоятельствами,    │_________________________________   │
│предусмотренными _________________│(указывается вид деятельности)      │
│__________________________________│                                    │
│__________________________________│уведомление о продаже (возврате,    │
│__________________________________│замене) оружия и патронов рас-      │
│(указываются нормы правовых актов)│смотрено.                           │
│                                  │   В связи с обстоятельствами,      │
│         получено:________________│предусмотренными ________________   │
│               (подпись заявителя)│_________________________________   │
│"___"______________ _____ г.      │_________________________________   │
│                                  │(указываются нормы правовых актов)  │
│       Уведомление оформил:_______│                                    │
│                         (подпись)│принять положительное решение о     │
│            ______________________│выдаче лицензии (разрешения) или    │
│            (фамилия, инициалы)   │подтверждения о получении уведом-   │
│                                  │ления не представляется возможным.  │
│Примечание: при выдаче уведомления│                                    │
│            ненужное по тексту за-│   Данное решение Вы можете обжа-   │
│            черкнуть, уведомление │ловать в установленном порядке.     │
│            может вручаться заяви-│                                    │
│            телю участковым инспе-│Начальник    _____________________  │
│            ктором либо направля- │    М.П.           (подпись)        │
│            ться почтой с соответ-│             _____________________  │
│            ствующей отметкой в   │              (фамилия инициалы)    │
│            корешке уведомления.  │                                    │
│            (текст примечания в   │                                    │
│            официальных бланках не│                                    │
│            использовать)         │                                    │
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘