Образец
НА БЛАНКЕ  ОРГАНИЗАЦИИ
Исх. № ______
дата: «__» ________ 20__ г.
Куда: Наименование и адрес антимонопольного органа.
Куда: Наименование и адрес заказчика, уполномоченного органа 
Жалоба на действия (бездействия) заказчиком и уполномоченным органом по несоблюдению требования о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд в соответствии с требованиями энергетической эффективности этих товаров, работ, услуг
1.  	Наименование заказчика, уполномоченного органа, действия (бездействие) которых обжалуются: ___________.  
Место нахождение, почтовый адрес: _________. 
Номер контактного телефона: ______________. E-mail:______________
	
2. 	Наименование заявителя (для юридического лица), 
ИНН  ________; 
ОГРН ______________________
Юридический адрес: ___________________; 
Почтовый адрес: ____________________              
Номер контактного телефона: _________; 
Номер факса: __________; E-mail:_________; 
Контактное лицо: ___________.
 	Фамилия Имя Отчество (последнее при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя _____________________;
Почтовый адрес: ____________________              
Номер контактного телефона: _________; 

3.  	Адрес официального сайта, на котором размещена информация о размещении заказа: _______________.

4.	Номер извещения размещаемого заказа: ________________.
Дата опубликования данного извещения: _______________.
	Наименование размещаемого заказа: ___________________.  
Ссылка на соответствующее извещение о размещении заказа на официальном сайте: ____________.

5.  	Обжалуемые действия заказчика, уполномоченного органа с указанием норм Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» которые, по мнению Заявителя нарушены: _______________________. 

6.	Доводы жалобы: (к жалобе должны быть приложены копии документов, подтверждающих обоснованность доводов жалобы, и составлен полный реестр прилагаемых документов): ______________.

7.  	Приложения: 

К жалобе, поданной представителем участника размещения заказа, должны быть приложены доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия лица на подачу жалобы.