Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

___________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
           национальность (вносится, если указана в записи акта
                        об установлении отцовства)
"__" _______________________ ____ г.
          дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
___________________________________________________________________________
признан отцом ребенка _____________________________________________________
                                            фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
родившегося "__" __________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
                              место рождения
___________________________________________________________________________
у _________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
           национальность (вносится, если указана в записи акта
                        об установлении отцовства)
"__" __________________________ ____ г.
            дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
___________________________________________________________________________
с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________
имени _______________________ отчества ____________________________________
о чем ________________ года ______________ месяца ___________________ числа
составлена запись акта об установлении отцовства N ________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
                                         наименование органа загса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.           Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния   ______________________

                               серия, номер