Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
    _______________________________________________________________________
                                  фамилия
    _______________________________________________________________________
                               имя, отчество
"__" _____________________ ____ г.
         дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
усыновлен (удочерена)
___________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
           национальность (вносится, если указана в записи акта
                       об усыновлении (удочерении))
и _________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
           национальность (вносится, если указана в записи акта
                       об усыновлении (удочерении))
с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________
имени _______________________ отчества ____________________________________
и указанием даты рождения "__" _________________________________________ г.
места рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
о чем _________________ года ____________________ месяца_____________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ______________________
Место государственной регистрации _________________________________________
                                          наименование органа загса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.           Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния   ______________________

                               серия, номер