__________________________________________
                        наименование органа государственной власти

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ
               ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА

Прошу(сим) выдать сведения _______________________________________
                                 (наименование запрашиваемой
__________________________________________________________________
    информации в соответствии с Приказом МПР России от 20 июля
__________________________________________________________________
    2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов информации,
__________________________________________________________________
  предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам,
__________________________________________________________________
                   и условий ее предоставления)

Лесничество (лесопарк) ___________________________________________
участковое лесничество ___________________________________________
N квартала _______________
N выдела _________________

в виде выписки из государственного лесного реестра.

Анкета заинтересованного лица:

N 	Заинтересованное лицо                    	
1 	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица	

2 	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность        
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о  
регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)                    	

3 	Адрес постоянного места жительства или преимущественного     
пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в  
случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)
/юридический и фактический адрес                             	

4 	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты      
документа, удостоверяющего личность (наименование, серия,    
номер, кем и когда выдан)                                    	

5 	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица         
(наименование, номер и дата)                                 	

6 	Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к      
категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер,  
орган, издавший документ)                                    	

7 	Контактный телефон                                           	

Место получения (адрес для доставки почтой): _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                         ┌───────────────────────┐
                                         │ЗАРЕГИСТРИРОВАНО       │
                                         │N __________________   │
                                         │"__" __________ 20__ г.│
                                         └───────────────────────┘

Подпись заинтересованного лица
    /______________/_________________/
                                       Ф.И.О., подпись сотрудника,
                                       принявшего заявление