Приложение №2   

В инспекцию Гостехнадзора 								 

                                                         Заявление
Я, 												
Дата рождения 										
Место рождения 										
Проживающий (ая): 										

Паспорт серия и № 					 когда выдан 				
Кем выдан 											
Стаж работы с 		 г. Группа крови 			

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) в 
связи с _______________________________________________________________
(окончанием подготовки (переподготовки), срока действия удостоверения,
утратой, после самоподготовки (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются: документ о прохождении обучения, 
удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), удостоверение на право 
управления самоходными машинами, временное разрешение, водительское 
удостоверение (нужное подчеркнуть)
другой документ 										
Серия, № 				 когда выдан 			, категории СМ	
Кем выдан документ 									
Мед. справка № 			  Дата 			
Кем выдана 											

“	” 			  	г.                        Подпись 				

Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ___________________________________________________
_______________________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор 
по							    					
                                                                                                                  (подпись)
                                                 Заключение
Допустить к экзаменам (теория, практика), выдать удостоверение, 
заменить удостоверение без экзаменов (нужное подчеркнуть)
направить запрос (указать причину и куда)						
												
«	» 			  	 г.                       Подпись 				
                                                                                                                     	 
«_____»______________ 20______ г.