Начальнику управления	
архитектуры и градостроительства	
мэрии города Череповца	
А.С. Авсейкову	
(Ф.И.О.)	
от 	Иванова Олега Александровича	
         (фамилия, имя, отчество – для граждан)
	
(полное наименование организации – для юридических лиц)
	
адрес: 	162600	г. Череповец	
	(индекс)	(город)	
ул. Ленина, 124-22	
	(улица, дом, квартира)	
тел.:	57-12-48, 892122222222	
	(номер контактного телефона)	

заявление
	
           Прошу предоставить сведения из информационной системы обеспечения	
	
 градостроительной деятельности 	выкопировку	
	раздел информационной системы, 	
с Генерального плана города Череповца	
запрашиваемые сведения  (постановление мэрии города, схема расположения и др.)

	
по объекту:	на земельный участок	
	(строение, здание, сооружение; адрес, наименование объекта,	

с кадастровым номером 35:21: 0001097 : 101	
кадастровый номер земельного участка)
	
проектирование индивидуального жилого дома	
(цель предоставления сведений)

Форма предоставления сведений, содержащихся в ИСОГД __________________ 

__________ на бумажном  носителе ______________________________________

Способ доставки сведений, содержащихся в ИСОГД личное получение _________

Документы, прилагаемые к заявлению:____________________________________

______________________________________________________________________

02.03.2012		Иванов		    / Иванов О.А. /  	
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Я, ________ Иванов Олег Александрович _____________________________
(фамилия, имя, отчество – для граждан)
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц  указывается полное наименование организации, Ф.И.О., должность 
____________________________________________________________________________________
руководителя или уполномоченного лица)

даю согласие на обработку персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

02.03.2012		Иванов	/	Иванов О.А.	
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)