Главе Череповецкого
муниципального района 

ЗАЯВЛЕНИЕ 
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРАВА ПОСТОЯННОГО (БЕССРОЧНОГО)ПОЛЬЗОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНЫМ УЧАСТКОМ

Заявитель_______________________________________________________________     ___ 

_____________________________________________________________________________________________
ИНН______________________________________ ОГРН______________________________

Адрес:________________________________________________________________________
(регистрация по месту проживания, юридический адрес)
_________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны_________________________________________________________
Паспорт: серия_______ №__________выдан (когда)_____________(кем)________________
Дата и место рождения ________________________________________________________
Прошу  прекратить право ПБП земельного участка в связи с  _________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Площадь земельного участка _______________________ кв.м.
Кадастровый номер земельного участка ________________________________________
(в случае если испрашиваемый земельный участок прошел государственный кадастровый учет)
Местоположение земельного участка ___________________________________________
Право на земельный участок подтверждается свидетельством о государственной регистрации права: серия___________№_________________от_________________, выданным ____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего свидетельство)
__________________________________________________________________________________________

либо иной правоудостоверяющий (правоустанавливающий) документ на земельный участок____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись заявителя (его полномочного представителя, действующего по доверенности)  
____________________________________________________________________________

Заявление подано:  « _____» ______________ 20 __ г.

Заявление принято:

« _____ » ______________20 ___ г. за № __________

Подпись специалиста отдела земельных ресурсов 
Комитета имущественных отношений: _________________________