Рег. № __________                                      Департамент образования
                                                 			Вологодской области
Дата регистрации                                             	
«___»____________ 20___      от ____________________________________________
					_______________________________________________
					                              (Ф.И.О. заявителя)
                                                   _______________________________________________
      (реквизиты  документа, удостоверяющий личность, номер, серия
                                                   _______________________________________________ 
                                               кем и когда выдан)
_______________________________________________
_______________________________________________ 
 		(гражданство заявителя)
_______________________________________________                                                                                                                              
(контактный адрес и номер телефона, адрес электронной почты)
______________________________________________ ,
представляю  (заполняется в случае, если заявитель не является обладателем документа) 
______________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О. обладателя документа)
______________________________________________
______________________________________________
                                                              (реквизиты документа, удостоверяющие
                                                                личность обладателя документа, номер, серия, кем и когда выдан)
                                                                ___________________________________________________________
       реквизиты доверенности (при ее наличии)  
						
заявление.
     Прошу подтвердить путем проставления апостиля документ (нужное – отметить):
•	 об образовании
•	о квалификации
•	об ученой степени
•	об ученом звании

ФИО обладателя документа, представленного 
к подтверждению 	_______________________________________________
_______________________________________________	
Гражданство 		
Название документа, представленного 
к подтверждению		
Реквизиты документа:
серия, номер,
регистрационный номер,
дата выдачи документа	
_______________________________________________
№_________
«___» ________________  г. 	
Кем выдан документ		
Адрес организации, выдавшей документ		
Название страны, в которую вывозится документ, представленный к  подтверждению		
Причина вывоза документа (обучение, работа, переезд на постоянное место жительства, иная причина – указать конкретно)		
	В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ                              «О персональных данных» настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях подтверждения  документа (нужное – отметить):
•	 об образовании
•	о квалификации
•	об ученой степени
•	об ученом звании
    Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с технологией проставления апостиля на документе.   
     Документ (об образовании, о квалификации, об ученой степени, об ученом звании) после принятия Департаментом решения о подтверждении документа, либо об отказе в подтверждении прошу (нужное отметить): 
•	вручить лично заявителю;
•	направить почтовым отправлением наложенным платежом по указанному адресу:_____________________________________________________________
           К заявлению прилагаются следующие документы (нужное  отметить):
•	оригинал  документа, представленного к подтверждению;
•	приложение к документу, представленному к подтверждению;
•	копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
•	копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа, представленного к подтверждению (в случае, если заявление подается законным представителем обладателя документа или уполномоченным лицом);
•	оригинал и копия или заверенная в установленном порядке копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа, представленного к подтверждению, при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя;
•	доверенность, выданная в установленном порядке (в случае подачи заявления уполномоченным лицом);
•	расписка обладателя документа об образовании и (или) о квалификации  о согласии на обработку персональных данных (в случае, если обладатель документа не является заявителем);
•	документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
______________		_____________________              _______________________
         (дата)                                                (подпись)                                                    (Ф.И.О.)