Приложение 3
к Административному регламенту 

Образец

В орган опеки и попечительства
 Вологодского 
                                                                            муниципального района
от Смирновой Галины Ивановны
(фамилия, имя, отчество)

Заявление 
об освобождении от обязанностей опекуна

Я, ______________________Смирнова Галина Ивановна____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ______РФ______, документ, удостоверяющий личность:   паспорт,             19 00№ 111111 выдан УВД г. Вологды  от 31.02.2000

Адрес места жительства: г. Вологда ул. Ярославская д. 17 а кв. 137
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Адрес места пребывания: г. Вологда ул. Ярославская д. 17 а кв. 137
(адрес места фактического проживания)

Телефоны: раб. 75-49-81 дом. 71-80-29

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна над Ивановым Степаном Федоровичем 
по причине: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________                                                                     ___________________
                    дата					                                    подпись

Заявление зарегистрировано___________________  № ________________  
Принял специалист _________________________________________________________